CONTOH FORMULIR PESERTA PELATIHAN

TIM TEKNIS PENYELENGGARAAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKAN DINIYAH TAKMILIYAH DAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN (P3DTPQ) KABUPATEN CIANJUR Jl. Raya Bandung Km 01 No 79 Sadewata Kecamatan Karang Tengah Cianjur

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PELATIHAN KEPEMIMPINAN PENGURUS FKDT KECAMATAN

(P3DTPQ) KABUPATEN CIANJUR

IDENTITAS PESERTA

Nama Peserta	:	AHMAD FARIZ
Tempat, Tanggal Lahir	:	Cianjur, 13 Juni 1991
Alamat Tinggal	:	Kp. Haurwangi Rt 04/02 Desa Haurwangi
		Kecamatan Haurwangi Kabupaten Cianjur 43283
No. Kontak	:	083817188687
Alamat Email Pribadi	:	Fariezsekjen@gmail.com
Pendidikan Terakhir	:	Tarbiyah PAI (S1)
Pendidikan Pesantren	:
IDENTITAS LEMBAGA
FKDT Kecamatan	:	HAURWANGI
Alamat Sekretariat	:	Jl. Citarum Lama Rt 01/02 Desa Haurwangi
		Kecamatan Haurwangi Kabupaten Cianjur 43283
Jabatan di FKDT	:	Sekretaris
Jumlah Anggota DTA	:	45 DTA

Poto 3X4

Cianjur,................................................................ Peserta AHMAD FARIZ, S.Pd.I

TIM TEKNIS PENYELENGGARAAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKAN DINIYAH TAKMILIYAH DAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN (P3DTPQ) KABUPATEN CIANJUR Jl. Raya Bandung Km 01 No 79 Sadewata Kecamatan Karang Tengah Cianjur

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PELATIHAN KEPEMIMPINAN PENGURUS FKDT KECAMATAN

(P3DTPQ) KABUPATEN CIANJUR

IDENTITAS PESERTA

Nama Peserta	:	DANDI SUWANDI
Tempat, Tanggal Lahir	:	Cianjur, 01 Oktober 1982
Alamat Tinggal	:	Kp. Cipetir Rt 02/05 Desa Sukatani
		Kecamatan Haurwangi Kabupaten Cianjur 43283
No. Kontak	:	085793409820
Alamat Email Pribadi	:	luvlyvillager@yahoo.com
Pendidikan Terakhir	:	Sarjana Sastra ( S1 )
Pendidikan Pesantren	:
IDENTITAS LEMBAGA
FKDT Kecamatan	:	HAURWANGI
Alamat Sekretariat	:	Jl. Citarum Lama Rt 01/02 Desa Haurwangi
		Kecamatan Haurwangi Kabupaten Cianjur 43283
Jabatan di FKDT	:	Ketua
Jumlah Anggota DTA	:	45 DTA

Poto 3X4

Cianjur,................................................................ Peserta DANDI SUWANDI, S.S

TIM TEKNIS PENYELENGGARAAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKAN DINIYAH TAKMILIYAH DAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN (P3DTPQ) KABUPATEN CIANJUR Jl. Raya Bandung Km 01 No 79 Sadewata Kecamatan Karang Tengah Cianjur

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PELATIHAN KEPEMIMPINAN PENGURUS FKDT KECAMATAN

(P3DTPQ) KABUPATEN CIANJUR

IDENTITAS PESERTA

Nama Peserta	:
Tempat, Tanggal Lahir	:
Alamat Tinggal	:
No. Kontak	:
Alamat Email Pribadi	:
Pendidikan Terakhir	:
Pendidikan Pesantren	:
IDENTITAS LEMBAGA
FKDT Kecamatan	:
Alamat Sekretariat	:
Jabatan di FKDT	:
Jumlah Anggota DTA	:

Poto 3X4

Cianjur,...................................................... Peserta ...................................................................